Como funciona a carência nos planos de saúde?

A carência é um período determinado em contrato em que alguns dos serviços do convênio não podem ser usados.

Cuidar da saúde não é um gasto, mas sim um investimento. Por meio de um convênio, você e sua família têm mais qualidade de vida e segurança, pois sabem que estarão amparados caso algo ruim aconteça. 

No entanto, se você pretende contratar um plano de saúde e está pesquisando a melhor opção, provavelmente já se deparou com o termo “carência” algumas vezes, não é mesmo? A carência é um período em que você não poderá usar determinados benefícios do seu convênio.

Esse prazo de limitação é comum em todas as operadoras de planos de saúde, independentemente da modalidade do convênio, e funciona como uma garantia contra abusos e fraudes. Ainda assim, é importante que essa questão seja esclarecida para evitar aborrecimentos futuros. 

Pensando nisso, neste artigo, esclarecemos as principais dúvidas sobre a carência nos planos de saúde: o que é? Como funciona? É algo permitido por lei? Quais são os prazos máximos autorizados pela Agência Nacional de Saúde (ANS)? Leia e descubra!

O que é carência nos planos de saúde?

Como mencionado, a carência nos planos de saúde é um prazo predeterminado em que alguns benefícios do plano não podem ser utilizados.

Tanto as restrições quanto as modalidades são definidas de acordo com as regras da operadora. Todavia, existem normas determinadas por lei e regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS) que devem ser respeitadas.

Por que os planos de saúde têm carência?

A carência existe a fim de que os convênios criem uma reserva de caixa suficiente para atender às solicitações dos conveniados. Além disso, também protege a prestadora contra golpes, como contratação do plano de saúde, utilização de procedimentos de alto custo e cancelamento logo em seguida.

Como funciona na prática?

Antes de tudo, é importante destacar que os atendimentos de urgência e emergência são obrigatórios após as 24 h seguintes à contratação do plano de saúde. Ou seja, em caso de risco de morte ou acidentes, o atendimento é garantido.

Porém, exames simples de rotina e consultas eletivas possuem um prazo máximo de 30 dias para liberação. Já cirurgias, exames mais complexos, internações e cirurgias eletivas são liberados depois de 180 dias.

Agora, caso você ou algum dependente possua qualquer lesão ou doença preexistente (DLP) — ou seja, alguma situação crônica informada antes da contratação do convênio — pode ser necessário aguardar um tempo maior para a liberação dos procedimentos relacionados à doença.

Pela ANS, o tempo máximo é de 24 meses, entretanto as operadoras podem reduzir o prazo de acordo com cada contrato. Em caso de emergência ou urgência relacionada à DLP, existe uma cobertura parcial, no entanto é preciso entrar em contato com o plano antes do atendimento.

É fundamental que todas as condições de saúde dos beneficiários sejam informadas no ato da contratação, pois a ocultação de qualquer doença pode ser considerada fraude.

O que diz a Agência Nacional de Saúde (ANS)?

Embora todos os planos de saúde possuam carência, as operadoras podem ser mais flexíveis quanto aos prazos e às restrições. Além disso, existem normas estabelecidas pela Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998 e regulamentadas pela própria ANS, que estipulam prazos máximos para a carência.

Confira abaixo os prazos máximos de carência nos planos de saúde:

Tipo de cobertura Prazo máximo de carência
Exames simples e consultas eletivas 30 dias
Demais coberturas 180 dias
Urgência e emergência 24 horas
Doenças ou lesões preexistentes (DLP) 24 meses
Parto (exceto decorrentes de complicações que ofereçam risco de morte ou prematuros) 300 dias

Por fim, é importante reforçar que, embora esses sejam os prazos máximos, as operadoras têm total autonomia para oferecer um tempo de carência menor.